Abordaje anterior de cadera

Es una vía de acceso, la cual se caracteriza por no cortar ningún músculo durante la exposición. No es un abordaje nuevo, ya que fue descrito para reemplazo articular en la década de los 70’s y popularizada a principios de los 90’s demostrando sus beneficios. 

¿Qué es el abordaje anterior de cadera?

Como ya lo mencionamos, es un abordaje que respeta los músculos y permite el acceso a la articulación mediante un plano intermuscular bien definido.

¿Cuántos abordajes existen para acceder a la cadera?

Descritos, existen varios, sin embargo, los popularmente utilizados son Posterior, Lateral directo y Anterior.

¿Qué ventajas tiene cada abordaje?

El abordaje posterior tiene como ventajas ser un abordaje muy versátil, popular y no toca el complejo abductor de la cadera, permitiendo que el paciente camine sin claudicar. El abordaje lateral directo también es un abordaje versátil, popular en nuestro medio y al no tocar la cápsula posterior disminuye el índice de luxaciones en el postoperatorio. Finalmente, el abordaje anterior permite acceder a la cadera sin tocar la cápsula posterior ni el complejo abductor. Al realizarse con el paciente boca arriba, permite medir la longitud de las piernas de una manera más eficaz, evitando alargar la pierna más de lo planificado

¿Qué desventajas tiene cada abordaje?

El abordaje posterior, se realiza en decúbito lateral (con el paciente acostado de lado), y accede quitando la cápsula posterior. Esto puede ocasionar luxaciones de la prótesis o alargamiento de la pierna operada. El abordaje lateral directo, accede a través del mecanismo abductor (músculos glúteos). Aunque la reparación de éste se realiza al final de la cirugía, depende de una adecuada cicatrización profunda para que el paciente no presente claudicación (cojera) después de los primeros 3 meses. Durante éstos 3 primeros meses, el paciente claudicará innevitablemente y es difícil saber qué pacientes persistirán con dicha claudicación. Al ser un abordaje realizado en decúbito lateral, también puede ocasionar alargamiento de la pierna operada. El abordaje anterior como desventaja únicamente tiene la posible lesión de una rama sensitiva nerviosa llamada nervio fémorocutáneo lateral. Dicho nervio no interfiere con la movilidad, apoyo, o estabilidad de la prótesis.

Entonces, ¿por qué le convendría al paciente colocarse una prótesis por abordaje anterior de cadera? 

En primer lugar, al no tocar ningún músculo, se tiene una recuperación más rápida y menos dolorosa que cualquier otro abordaje. El abordaje anterior de cadera, junto con los protocolos de manejo analgésico utilizados actualmente, permiten que el paciente pueda irse a casa el mismo día de su cirugía. También, al realizar el abordaje en decúbito supino (paciente acostado boca arriba), se permite verificar la longitud de las piernas y estabilidad de una manera más efectiva. Finalmente, con motivos estéticos la cicatriz se puede hacer vertical o bien semi-horizontal (tipo bikini), siendo ésta última, la más cosmética.

¿Todos los pacientes con dolor de cadera son candidatos al abordaje anterior de cadera?

No todos los pacientes son candidatos a éste abordaje. Pacientes con obesidad mórbida, no son ideales al tener una masa abdominal prominente que interferirá con el acceso y colocación de las rimas femorales. También hay que mencionar que los pacientes con infecciones activas, descontrol metabólico o con mal estado de salud, no son candidatos ideales a ningún tipo de abordaje.

¿Qué padecimientos se pueden tratar por abordaje anterior de cadera?

Por lo general se reserva dicho abordaje para tratar coxartrosis (artrosis de cadera) así como condiciones que pueden llevar a desarrollar dicha patología. Ejemplos pueden ser, secuelas de displasia de cadera, necrosis avascular de cadera, secuelas de Legg Calvé Perthes, etc. Finalmente, otra de las patologías que pueden tratarse por el abordaje anterior de cadera, son las fracturas transcervicales y basicervicales (cuello femoral). Inclusive la evidencia es sólida en cuanto a las múltiples ventajas peri y postoperatorias de éste tipo de fracturas tratadas mediante el reemplazo articular (prótesis) por abordaje anterior de cadera.

Ya me operaron de un reemplazo de cadera (prótesis) pero no fue por abordaje anterior de cadera, ¿estuvo mal?

No, para nada. Todos los abordajes descritos para reemplazar la cadera, tienen múltiples ventajas y desventajas. Sobre todo, la familiaridad de tu cirujano con el abordaje es lo más importante. En múltiples estudios multicéntricos se ha comprobado que los 3 abordajes más populares tienen resultados similares después de los 6 a 9 meses postoperatorios. Sin embargo, el abordaje anterior de cadera es el único que puede ofrecer resultados satisfactorios desde las primeras semanas de postoperatorio y mantener dicho resultado en el futuro.

¿Cualquier ortopedista puede hacer el abordaje anterior de cadera?

No. En primer lugar tiene que ser un ortopedista con alta especialidad en Cirugía articular o Reconstrucción Articular de Cadera. Y a pesar de ésto, se requiere que tu cirujano tenga un entrenamiento específico en abordaje anterior de cadera. Dicho entrenamiento puede ser mediante cursos, o bien durante su subespecialidad/alta especialidad/fellowship si tuvo entrenamiento en dicho abordaje. Realizar éste abordaje no es complejo, sin embargo la orientación y exposición adecuada del acetábulo y fémur son cruciales para evitar complicaciones tempranas. Está descrito que la familiaridad del cirujano con dicho abordaje (curva de aprendizaje) se tiene después de los 50-100 casos realizados de abordaje anterior de cadera.

¿Se utiliza el mismo equipo e instrumental durante la cirugía de abordaje anterior de cadera, que en cualquier otro abordaje?

No. Es indispensable mencionar que se requiere un set especial de raspas, rimas, colocadores específicos de componentes así como retractores específicos para poder realizar dicho procedimiento. Para acceder a la articulación se requiere un “offset” (curvatura) en éstas para evitar una mala colocación de los componentes. 

Hay quien utliza una mesa de tracción y quien utiliza una mesa convencional. 
Finalmente los retractores específicos para abordaje anterior así como un marco autobloqueante son indispensables para mejorar la exposición de la cirugía, disminuyendo el número de ayudantes.

Vale la pena mencionar que también se puede utilizar las rimas y raspas convencionales, pero se expone el paciente a un mayor riesgo de fracturas, perforaciones o mala colocación de los componentes. Es por esto, que no es nuestra recomendación utilizar el instrumental convencional.

¿Qué requiero para realizarme un reemplazo articular (prótesis) por abordaje anterior de cadera?

Lo principal es que el dolor en su cadera interfiera ya con sus actividades de la vida diaria. Vale la pena mencionar que la cadera y la columna son dos zonas distintas, ya que comunmente se confunden. El dolor puro de cadera se siente en la ingle y recorre por la cara anterior y lateral de la pierna. El dolor asociado a columna está en la zona lumbar y puede irradiar por la parte posterior de la pierna. 

Después, es necesario saber que su cirujano tiene el entrenamiento en dicho abordaje, y finalmente conocerlo. La empatía con tu cirujano es indispensable para poder realizar éste procedimiento. 
Como parte del protocolo preoperatorio, se solicitan una radiografía AP de pelvis y lateral crosstable, las cuales deberán ser tomadas con un dispositivo kingmark para poder realizar la planificación preoperatoria adecuada de manera digital.

¿Cuánto dura una prótesis de cadera realizada por abordaje anterior?

La duración realmente no va relacionada al abordaje, ya que cualquier abordaje es indiferente a la durabilidad de la prótesis. Lo que sí influye directamente sobre la durabilidad de la prótesis es la calidad de ésta, el par articular escogido, así como la adecuada colocación. De nada sirve colocar una prótesis de buena calidad por abordaje anterior, si los componentes quedan mal posicionados. Una analogía a esto mencionado es que de nada sirve tener un carro fórmula 1, si no se tiene una pista adecuada y no se sabe manejarlo. Para más información general sobre el reemplazo articular, te invitamos a leer nuestros artículos previos:

Conclusión

En conclusión, el abordaje anterior de cadera tiene múltiples ventajas por encima de otros abordajes. Se requiere un instrumental y retractores específicos para una adecuada colocación del implante. Además, es necesario que tu cirujano cuente con el adecuado entrenamiento en dicho abordaje. La durabilidad de la prótesis no va a depender del abordaje, sino de una adecuada colocación de ésta.